Artículo de Guadalupe
Rivero Cabrera, Profesora agregada de Farmacología.
Facultad de Medicina y Enfermería. Grupo de Investigación:
Neuropsicofarmacología, Universidad del País Vasco / Euskal Herriko
Unibertsitatea y de Aitziber Mendiguren
Ordorica, Profesora agregada del Departamento de Farmacología. Facultad de
Medicina y Enfermería. Grupo de Investigación: Neurofarmacología de las drogas:
potencial terapéutico y adictivo., Universidad del País Vasco / Euskal Herriko
Unibertsitatea. Publicado en la revista digital The Conversation
Hay pocas cosas tan necesarias y al mismo
tiempo tan indeseables como el dolor. Nos advierte y defiende de algo que nos
perjudica o nos puede perjudicar. Hay dolores nociceptivos, debidos a estímulos
dañinos; psicógenos, con gran componente emocional; e incluso neuropáticos,
cuando el daño lo sufre el propio sistema nervioso. Hay dolores que solo pasan
y dolores que se quedan, como el crónico, aquel que dura más de tres meses y
puede vincularse a cuadros de ansiedad, depresión e incluso al suicidio.
Acabar
con el dolor y aliviar al que lo sufre es un acto de humanidad encomendado a la
ciencia y a los profesionales sanitarios, y los fármacos analgésicos
disponibles actualmente ayudan al paciente a vivir con mejor calidad de vida.
Incluyen antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno, opioides menores
como la codeína y opioides mayores como la morfina, el fentanilo y la
oxicodona.
En
los últimos años, la prescripción de opioides ha crecido considerablemente
debido a que ha disminuido el miedo a su uso. Sin embargo, a pesar de su
eficacia, su empleo prolongado no está exento de problemas, por lo que la
búsqueda de alternativas resulta de gran interés.
Limitaciones de los analgésicos actuales
El
consumo crónico de opioides produce, entre otros problemas, la aparición de
tolerancia –una necesidad de mayor dosis para lograr el efecto deseado– y
cuadros de adicción. De modo que ciertos pacientes que comienzan a tomarlos pueden
terminar abusando de ellos.
Y a
pesar de los perjuicios que generan los opioides, no se ha encontrado nada
mejor para el tratamiento del dolor moderado y severo. De hecho, tan malo es
sobretratar como infratratar con ellos. La clave está en realizar un uso racional de los mismos ayudando al paciente a aliviar su
malestar, pero vigilando los problemas derivados de su consumo crónico.
La OMS aboga por un tratamiento escalonado que consiste
en añadir opioides menores o mayores solo cuando los antiinflamatorios no
esteroideos, considerados más seguros, sean insuficientes.
No
obstante, la utilización de estos últimos tampoco está exenta de efectos
perniciosos, sobre todo cuando se consumen dosis altas y de forma crónica. Su
empleo prolongado podría producir problemas gastrointestinales y renales.
¿Es posible separar los efectos terapéuticos de los
adversos?
La
mayoría de los medicamentos funcionan gracias a la interacción con
macromoléculas presentes en nuestro organismo, a las que denominamos dianas
farmacológicas. Fruto de esta interacción fármaco-diana, se altera la función
de esas macromoléculas, lo que da lugar a eventos bioquímicos y fisiológicos
conocidos como efectos farmacológicos. Algunos son de carácter terapéutico y
otros, adversos.
Los antiinflamatorios no esteroideos y los opioides
reducen el dolor a través de la interacción con dos dianas concretas,
denominadas enzimas ciclooxigenasas y el receptor opioide µ, respectivamente.
El problema es que dichas dianas participan también en numerosas funciones
fisiológicas en el sistema gastrointestinal, los riñones o el cerebro. Así, al
actuar sobre esos compuestos, los fármacos pueden producir también daños
colaterales.
Esto
nos lleva a la conclusión, un tanto pesimista, de que los efectos terapéuticos
difícilmente podrán separarse de los adversos: el riesgo de daño renal,
gastrointestinal, tolerancia, adicción e incluso depresión respiratoria, serán
peajes a pagar por el uso de analgésicos. No obstante, prometedoras
herramientas como los llamados moduladores alostéricos y agonistas sesgados
–que explicaremos más adelante– o la combinación de varios fármacos abren la
puerta a la esperanza.
¿Qué nuevos tratamientos se están investigando?
La
adenosina es una sustancia muy interesante para quienes buscan nuevas armas
contra el dolor. Producida por nuestro organismo, tiene propiedades analgésicas
cuando actúa sobre la diana denominada receptor de adenosina 1 (A1). Por ello,
en el caso del dolor neuropático –resistente a los opioides– se han probado
fármacos agonistas (activadores) del receptor A1.
Estos
compuestos alivian efectivamente el dolor pero, al actuar también sobre el A1
presente en el corazón, pueden reducir la frecuencia cardíaca. Ante este
problema, los farmacólogos han recurrido a un modulador alostérico del receptor A1.
En
este caso, los moduladores alostéricos son fármacos que se unen al receptor A1
en un punto diferente al que lo hace la propia adenosina. Pueden ser positivos
y negativos en función de si colaboran o no con ella. Así, actuando de manera
cooperativa junto a la adenosina presente en el tejido dañado, los moduladores
alostéricos positivos potencian su acción contra el dolor.
Los
agonistas sesgados son otras herramientas esperanzadoras ya que, al unirse a un
receptor diana, pueden activar ciertas funciones de manera más eficiente que
otras. Esta capacidad haría realidad el objetivo de producir solo efectos
terapéuticos, sin los adversos.
Recientemente,
se ha hallado un agonista sesgado del receptor A1 que activa preferentemente ciertas
vías celulares, aliviando el dolor sin provocar depresión cardiorrespiratoria.
También se han encontrado agonistas sesgados que al actuar sobre
otra diana, denominada adrenoceptor α2A, producen analgesia sin el efecto sedante
que limita a otros fármacos que actúan sobre dicha diana.
Y
tendríamos, por último, la estrategia de asociar opioides y compuestos con
efecto analgésico para reducir la dosis de los primeros y evitar así sus
efectos perniciosos. Un ejemplo sería la combinación con el cannabis medicinal.
Aunque
de manera prudente, podemos decir que avanzamos en el descubrimiento de nuevos
tratamientos analgésicos eficaces que mejorarían el perfil de seguridad del
arsenal existente. Sabemos que el camino es largo, pero el trabajo cooperativo,
como el que realizan ciertos fármacos, nos llevará a nuestra meta.